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パロマ製湯沸かし器不正改造事件の判決

パロマ側に1億2千万円賠償命じる 湯沸かし器事故判決(朝日新聞)

(記事より一部引用)
2005年11月に起きたパロマ工業(現パロマ、名古屋市)製湯沸かし器
による一酸化炭素中毒事故で、東京地裁(三角比呂裁判長)は21日、
死亡した大学生の遺族に対して約1億2千万円を賠償するよう、パロマと
修理業者に命じる判決を言い渡した。
(引用ここまで)

点火しないからと、修理業者がメーカーに無断で安全装置を作動させな
い様に改造していたこの事故。改造が横行した1985年から事故が相次
いでいたそうです。メーカーであるパロマは「修理業者に注意を呼びかけ、
講習会を開くなどの対策をしていた」と主張するも、判決は「対策の後も
事故は起き続けていた。遅くとも01年に起きた同種の事故により、対策
は不十分だと認識できたはずだ」と指摘し主張を認めませんでした。

そして、訴えの元になった2005年の事故では、「一斉点検や回収をして
いれば防げた」とパロマ側の不備を指摘。また、不正改造をしていた修理
業者の愛進(東京都目黒区)にも責任を求めています。

一連の事故は1985~2005年に集中して発生し、一酸化炭素中毒事故が
28件、死者21人、重軽症者36人を出すまでになりました。原因は不正な
改造にあり、安全装置を作動させない事で点火の不具合を回避しようと
した事が問題となりました。

しかし、捜査が開始された2006年には多くの事故が時効となり、上記の
上嶋さんの事故だけが立件されております。製造元のパロマ工業は、既
に元社長と元部長が業務上過失致死罪に問われ、執行猶予付きの有罪
判決が確定しています。

こうした事故が未然に防げなかったのは、ガスに対する知識の無さや危険
性の予測が不足していた事に起因しています。修理業者の安易な処置が
そもそもの間違いであり、そうした不正改造をメーカーも察知しておきながら、
対応が後手に回った事が要因に挙げられます。

一酸化炭素中毒は気づくのが難しい事故です。一酸化炭素の多くは不完全
な燃焼で生じますが、それらの理由も様々です。その為に安全装置が組み
込まれ、事故を未然に防止しています。問題となった不正改造は、安全装置
の端子を短絡させるだけと言う簡単なものでした。安全装置が働かなくなる
事で、室内に一酸化炭素が逆流する事を阻止出来なかった模様です。
続報:パロマ工業の湯沸かし器事故,不正改造は端子を短絡するだけ
(Tech-On!)


半密閉式瞬間湯沸かし器は、内蔵したファンで排気ガスを強制的に屋外へ
と排気させる構造になっています。安全装置を無効にすると、排気ファン
や水流センサー、排気温度センサー(排気溢れ防止装置)、バーナー・コン
トローラーなどの異常を察知出来なくなります。そもそも点火出来ないの
は何らかの問題が生じているからであり、安全装置が正常に機能している
証拠です。その装置を無効化して根本的な問題を正さないまま使い続けれ
ば、事故になるのは当然でありましょう。ただ、安全装置自体が故障して
いた場合はどうでしょうか?

当時、メーカーで把握できた改造は5種類あったそうです。いずれのケース
も安全装置が故障しており、正常に動作しない状態でした。それを改造して
使えるようにした事で事故が起きました。実際の事故では、電源ケーブルが
外れて排気ファンが作動しない状況になっていたものがありました。この時
に安全装置が正常に機能していれば、自動的に消火して重大な事故を防げ
たはずです。

当時もう一つ問題になったのは、安全装置の不具合でした。プリント基板
やはんだの経年変化で、製品に異常があるのに装置が問題を察知出来ず
に動作を続けてしまうと言う事例があったそうです。つまり、不正な改造を
していなくても、安全装置が異常な動作をすれば事故は起きると言うわけ
です。

ガス湯沸かし器は、長期間使い付けるとバーナーが詰まったり、機器の経年
劣化などで不具合が起こり易くなります。屋外に設置をされる製品ならまだ
安心ですが、室内に設置される湯沸かし器には特に注意が必要です。
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